Top level | Root category | Nanocode | 비율 (%) |
---|---|---|---|
Acts | 성능기반 오류 (45건) | 예기치 않은 장비의 작동(1건) | 1 |
체크리스트의 올바른 이행 실패(17건) | 12 | ||
절차 이행 준수 불량(19건) | 13 | ||
기체의 과조작 혹은 태조작(2건) | 1 | ||
육안 확인 실패(5건) | 3 | ||
조치사항의 급조작 혹은 태조작(1건) | 1 | ||
판단/의사 결정 오류 (9건) | 실시간 판단 오류(2건) | 1 | |
작업 우선순위 실패(3건) | 2 | ||
경고/주의 무시(2건) | 1 | ||
작동 중 올바르지 못한 행위 선택(2건) | 1 | ||
Preconditions | 육체적 문제 (2건) | 피로(2건) | 1 |
물리적 환경 (5건) | 시야에 영향을 주는 환경적 상황(4건) | 3 | |
외력 혹은 물체(1건) | 1 | ||
기술적 환경 (71건) | 충격을 받아내지 못하는 설계 문제(2건) | 1 | |
경고 장치의 오류(19건) | 13 | ||
제어반 혹은 스위치 설계 오류(2건) | 1 | ||
자동화 장치의 설계, 기능, 로직, 신뢰도 등 불안전한 상황(48건) | 34 | ||
팀워크 (5건) | 승무원/팀 리더쉽 실패(5건) | 3 | |
Supervision | 부적절한 감독 (6건) | 적절한 교육 제공 실패(3건) | 2 |
숙련도가 부족한 구성원 (3건) | 2 | ||
합계 | 143 | 100 |