Table 4. Results of accident analysis by HFACS

Top level Root category Nanocode 비율 (%)
Acts 성능기반 오류 (45건) 예기치 않은 장비의 작동(1건) 1
체크리스트의 올바른 이행 실패(17건) 12
절차 이행 준수 불량(19건) 13
기체의 과조작 혹은 태조작(2건) 1
육안 확인 실패(5건) 3
조치사항의 급조작 혹은 태조작(1건) 1
판단/의사 결정 오류 (9건) 실시간 판단 오류(2건) 1
작업 우선순위 실패(3건) 2
경고/주의 무시(2건) 1
작동 중 올바르지 못한 행위 선택(2건) 1
Preconditions 육체적 문제 (2건) 피로(2건) 1
물리적 환경 (5건) 시야에 영향을 주는 환경적 상황(4건) 3
외력 혹은 물체(1건) 1
기술적 환경 (71건) 충격을 받아내지 못하는 설계 문제(2건) 1
경고 장치의 오류(19건) 13
제어반 혹은 스위치 설계 오류(2건) 1
자동화 장치의 설계, 기능, 로직, 신뢰도 등 불안전한 상황(48건) 34
팀워크 (5건) 승무원/팀 리더쉽 실패(5건) 3
Supervision 부적절한 감독 (6건) 적절한 교육 제공 실패(3건) 2
숙련도가 부족한 구성원 (3건) 2
합계 143 100